Korean Medical Clinic

オンライン予診

オンライン予診

イビョンサム慶熙韓医院では、迅速な診療のために来院前に体質判定サーベイ作成を行っ

ております 。四象体質に対する正確な判定は患者への診断、治療、食事療法、摂生、運

動において非常に重要なので、正確に作成をお願い申し上げます。

下記のアンケートで該当するものに印を付けてください。

アンケート終了後、必ず下の「登録」をクリックしてください。クリックしない場合、登録されないのでご注意ください。

ご家族でも予診をご希望の際は、個人の会員登録が必要になります。

名前
成年月日
せいべつ
身長
cm
體重
kg
E-Mail
Phone
全体的に
気質
性格
怒ったとき
自己主張
意思表現
虚勢を張る
人間関係(長所)
人間関係(短所)
普段は
慣れない状況で
気分を損ねたとき
仕事
子どもの頃

次の食べ物の中で食べた後、消化不良、嘔吐、便秘、下痢、アレルギー、蕁麻疹など問題があった食
べ物と特に好きな食べ物に丸をつけてください。

分類 異常反応が
あった
特に好き 分類 異常反応が
あった
特に好き 分類 異常反応が
あった
特に好き
りんご 貝類 麦ご飯
ぶどう 魚の刺身 もち米ご飯
豚肉 ごま油
鶏肉 高麗人参
羊肉 蜂蜜
バナナ 牛肉 オレンジ
ジュース
マクワウリ 黒やぎの肉 さつまいも
キュウリ ニラ(韮) じゃがいも
すいか サンチュ 鹿の若角
牡蠣 牛乳
いちご カニ 小麦粉
冷麺 海老 コーヒー
サバ 小豆 緑茶
チョコレート

· 食べ物や薬物で表れたアレルギーや反応を"何歳になんの食べ物(薬物)でどんな反応があって治療した"と書いてください。.

下記のアンケートで該当するものに印を付けてください。

  • 手が ( )
    足が ( )
  • どちらかと言えば ( )    /   ( )
  • 布団は ( ) 寝る
  • 普段から、水分を ( )
  • ( ) 食べ物を好む。
  • 食事量は、 ( )
  • ( )
  • ( ), 日に 回 トイレに行く
  • 便秘ぎみの際、便はどちらかといえば ( )
  • 尿について ( )
  • 汗は、 (  /  )
  • 普段、運動は 1日 時間 をしている。
  • 1日の睡眠時間は 時間である。 眠りは ( )
  • 寝つきが ( )
  • 現在、 ( ) に痛みが ある
  • 普段、 (
    )

03. 家族や親戚が過去に患った、または現在患っている病気があればご記入ください。

04. あなたが過去に患った、または現在患っている病気があればご記入ください。

05. 過去に服用していた、または現在服用している薬があれば出来る限り詳しくご記入ください
薬の商品名や成分名を知っていれば、その名前を記録してください。

06. 現在の症状をご記入ください。

07. ここからは女性の方のみお答えください。

  • 生理周期は ( ) であり、生理周期れば 日間、長ければ, 日間
    生理持続日数は平均 日、生理量が ( )
  • 生理量が最も多い日は生理 日目、最初の生理は
  • 使用するパッド(pad)の数は小型 個、中型 個、オーバーナイト 個、大型 個、
  • 血塊(血液のかたまり) は 、あるとしたら大きさは ( )
  • 生理血の色が /    分泌物(冷、帯下)が ( )
  • 月経が ( )    /    ( )
  • 歳から生理痛があるので鎮痛剤 を一日 錠服用する。