Korean Medical Clinic

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체질판정 설문지

이병삼경희한의원에서는 빠른 진료를 위하여 내원 전에 미리 체질판정 설문지를 작성토록 하고 있습니다.

사상체질의 정확한 판정은 환자분의 진단, 치료, 식이요법, 섭생, 운동에 매우 중요하니 성실하게 작성하여 주십시오.

아래 내용 중 각 항목의 설문 중에서 자신에게 가장 해당된다고 생각되는 칸에 표시하시오.

작성완료 후 반드시 맨 하단의 설문지 등록 버튼을 누르셔야 반영됩니다.

가족의 다른 분이 예진하실 때는 별도의 회원가입이 필요합니다.

성명
생년월일
성별
신장
cm
체중
kg
E-Mail
Phone
전반적으로
성향
성격
화가 나면
자기 주장
의사표현
일할때는
인간관계(장점)
인간관계(단점)
평소에
낯선 일에
화가 나면
일할 때는
아기때는

다음의 음식 중 섭취 후 소화불량, 방귀, 체기, 복통, 구토, 변비, 설사, 알레르기, 두드러기 등
자주 탈이 났던 음식과 평소에 특히 선호하는 음식에 표 하시오.

음식명 먹고
탈 난적 있다
특히
좋아한다
음식명 먹고
탈 난적 있다
특히
좋아한다
음식명 먹고
탈 난적 있다
특히
좋아한다
사과 조개 보리
포도 생선회 찰밥
복숭아 돼지고기 참기름
닭고기 인삼
양고기
바나나 쇠고기 오렌지주스
참외 흑염소 고구마
오이 부추 감자
수박 상추 녹용
우유
딸기 밀가루
냉면 새우 커피
고등어 녹차
초콜릿

· 기타 음식이나 약물로 나타난 알레르기 증상이나 불량반응을 “몇 세에 무슨 음식(약물)으로 어떤 반응이 있어 무슨 치료를 받았다.” 형식으로 써 주세요.

다음 중 해당되는 증상에 ○표 하시오.

  • 손이 ( )    /    발이 ( )
  • ( ) 더 못참는다    /   ( )
  • 이불을 ( ) 잔다.
  • 평소에 물을 ( ) 마신다.
  • ( ) 음식이 더 좋다.
  • 식사량이 ( )
  • ( )
  • ( ) 있고 일에 번 대변을 본다.
  • 변비가 있을 때 대변이 ( )
  • 소변은 양이 ( )
  • 땀은 (  /  )
  • 운동은 하루 평균 시간 동안 를 한다.
  • 하루에 잠을 시간 자고, 잠은 ( )
  • 잠드는데 ( )
  • 현재 아픈 부위는 ( )
  • 평소에 ( ) 증상이 있다.

03. 가족이나 친지가 과거에 앓았거나 현재 앓고 있는 병을 사소한 것까지 적으시오.

04. 자신이 전에 앓은 큰 병

05. 과거나 현재 드시고 있는 양약 (진통제 포함)의 복용내용을 적으시오.
양약의 상품명이나 성분명을 아시면 그 이름을 기록하여 주십시오.

06. 현재 증상에 대해 간략하게 적으시오.

07. 여성만 답하시오.

  • 생리 주기는 ( ) 이고, 생리 주기가 짧게는 일만에, 길게는 일만에,
    생리 지속 일수는 평균 일, 생리양이 ( )
  • 생리양이 가장 많은 날은 생리 일째, 처음 생리는 세에
  • 사용하는 패드(pad) 수는 소형 개, 중형 개, 오버나이트 개, 대형
  • 혈괴(핏덩어리)는 있다면 크기는 ( )
  • 생리혈의 색이 ( /    분비물(냉,대하)이 ( )
  • 월경 ( )    /    ( )
  • 세 때부터 생리통이 있어 진통제 를 하루에 알 복용한다.